Terminanfrage Erstgespräch

Bitte beachten Sie bei der Terminanfrage folgendes:

  • Dieses Formular dient ausschließlich der Terminanfrage für Erstgespräche.
  • Innerhalb unserer Urlaubszeiten, an Wochenenden und Feiertagen können wir keine Anfragen bearbeiten.
  • Beachten Sie bei der Auswahl Ihres Wunschdatums bitte unsere Urlaubszeiten, Feiertage sowie unsere Öffnungszeiten.
  • Für das Erstgespräch benötigen wir ein Spermiogramm. Sollte keins vorliegen, können Sie sie eins bei uns anfertigen lassen (Kosten: ca. 120 €, Karenzzeit: 3 - 5 Tage, bitte Personalausweis und Versichertenkarte mitbringen). Fragen Sie dafür gern online einen Termin an. Vielen Dank.

Terminanfrageformular

Wenn vorhanden, laden Sie bitte Ihr Spermiogramm als PDF-Datei hoch. Vielen Dank.
Datenschutz und Datenweitergabe

Wir bitten Sie, die Dokumente am Seitenanfang herunterzuladen und ausgefüllt als PDF-Dateien hochzuladen. Vielen Dank.

Ich gebe meine Zustimmung für die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten – gemäß der Datenschutzerklärung – zur Bearbeitung und Beantwortung dieser Anfrage.
Mein/e Partner/in und ich haben verstanden, dass es sich um eine Paartherapie handelt und es daher notwendig ist, dass wir gemeinsam zu den Gesprächen und Behandlungen erscheinen. Zudem sind wir damit einverstanden, dass wir beide als Patient/in angelegt werden und in diesem Zuge beide Versicherungskarten eingelesen werden müssen. Sollte das Einlesen der Versicherungskarten nicht möglich sein, werden alle Leistungen privat in Rechnung gestellt.
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