Terminanfrage Erstgespräch

Bitte beachten Sie bei der Terminanfrage folgendes:

  • Dieses Formular dient ausschließlich der Terminanfrage für Erstgespräche.
  • Innerhalb unserer Urlaubszeiten, an Wochenenden und Feiertagen können wir keine Anfragen bearbeiten.
  • Beachten Sie bei der Auswahl Ihres Wunschdatums bitte unsere Urlaubszeiten, Feiertage sowie unsere Öffnungszeiten.
  • Für das Erstgespräch benötigen wir ein Spermiogramm. Sollte keins vorliegen, ist eine Terminanfrage zum Erstgespräch leider nicht möglich. Das Spermiogramm können Sie bei uns anfertigen lassen (Kosten: ca. 120 €, Bearbeitungszeit: 3 - 5 Tage). Vereinbaren Sie bei Interesse gern telefonisch einen Termin und bringen Sie bitte Ihren Personalausweis sowie Ihre Versichertenkarte zum Termin mit. Vielen Dank.

Persönliche Daten

Wenn vorhanden, laden Sie bitte Ihr Spermiogramm als PDF-Datei hoch. Vielen Dank.

Terminwunsch

Mein/e Partner/in und ich haben verstanden, dass es sich um eine Paartherapie handelt und es daher notwendig ist, dass wir gemeinsam zu den Gesprächen und Behandlungen erscheinen. Zudem sind wir damit einverstanden, dass wir beide als Patient/in angelegt werden und in diesem Zuge beide Versicherungskarten eingelesen werden müssen. Sollte das Einlesen der Versicherungskarten nicht möglich sein, werden alle Leistungen privat in Rechnung gestellt.
Ich gebe meine Zustimmung für die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten – gemäß der Datenschutzerklärung – zur Bearbeitung und Beantwortung dieser Anfrage.
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Wichtige Dokumente für das Erstgespräch

Wir bitten Sie, die folgenden Dokumente herunterzuladen, auszudrucken und ausgefüllt zum Termin mitzubringen. Vielen Dank.

Sie benötigen das Dokument „Einverständnis zur Datenweitergabe“ entweder in der deutschen oder der englischen Version.